, ,
ОГРН: ; ОГРНИП: ; ОКПО: ; ОКАТО: ;
Лицензия на осуществление медицинской деятельности:

Для предоставления в:

[Название вида медицинского документа]

Пациент

ФИО:

Дата рождения: ( )

Пол: Пол:

 

Полис ОМС:

СНИЛС:

Адрес по месту жительства (постоянной регистрации): , ,

Адрес по месту пребывания (временной регистрации): , ,

Адрес фактического проживания (пребывания): , ,

: серия номер от выдан , код подразделения

Законный (уполномоченный) представитель пациента

ФИО: ( )

Наименование организации:

Дата рождения:

СНИЛС:

Адрес по месту жительства (постоянной регистрации): , ,

Адрес по месту пребывания (временной регистрации): , ,

Адрес фактического проживания (пребывания): , ,

: серия номер от выдан , код подразделения Документ, удостоверяющий личность:

Документ, удостоверяющий полномочия: Дата выдачи: Документ, удостоверяющий полномочия:

Шифр по МКБ-10

-

Вид обращения

-

Заболевание выявлено при профилактическом осмотре или обращении за лечением

Место проведения

-

Начало диспансерного наблюдения

-

Прекращение диспансерного наблюдения

Следующая явка

Причина прекращения диспансерного наблюдения

Льготы

:

Анамнез заболевания

-

Анамнез жизни

-

Инвалидность:

. , ( — )
Степень утраты профессиональной трудоспособности(%): %
Срок, на который установлена степень утраты профессиональной трудоспособности:

Потенциально-опасные для здоровья социальные факторы:

Вредные производственные факторы:

Вредные привычки и зависимости:

Витальные параметры

Дата измерения Параметр Значение Ед. изм. Комментарий

Дата измерения Параметр Значение Ед. изм.

Диагнозы

Режим и рекомендации

Оказанные услуги

от

Связанные документы

от ( ) №

Консультацию провел

,

Дата составления

Документ заверил

,

. января Февраля марта апреля мая июня июля августа сентября октября ноября декабря . : год года лет год года лет год года лет год года лет Тел: ; E-mail: ; Сайт: ; Факс: ; Номер амбулаторной карты: Номер стационарной карты: Номер медицинской карты: Номер медицинской карты: Недопустимое значение Нет информации Другое Минус бесконечность Плюс бесконечность Неприменимо Неизвестно Запрошено, но неизвестно Временно недоступно Не запрашивалось Трудноразличимо Скрыто Извлекаемое значение Кодирование не проводилось Достаточное количество