ОГРН:

Контакты:

[Название вида медицинского документа]

Пациент

Полис ОМС

-

Дата рождения (возраст)

  ( ) -

СНИЛС

Пол

-

Номер карты

-

Адрес постоянной регистрации

-

Адрес фактического проживания

-

Документ, удостоверяющий личность

          Дата выдачи: -

Контактные данные

Сведение о направлении

Порядок обращения

-

Место проведения

-

Дата проведения

— -

Диагноз

-  
Врачебное описание нозологической единицы:

Исследование

  ( :    )

Витальные параметры

Параметр Значение Ед. изм.

Объективизированная оценка состояния больного (Сведения о результатах расчета прогностических шкал)

Дата Название шкалы Результат расчета Ед. изм. Интерпретация результата ФИО мед. работника

Протокол исследования

-

Заключение

-

Рекомендации

-

Выявленные патологии

Оказанные услуги

  от

-

Медицинские работники, проводившие исследование


-

Дата составления

-

января Февраля марта апреля мая июня июля августа сентября октября ноября декабря -- год года лет год года лет год года лет год года лет . . . .   :